TRATAMIENTO - TRATAMIENTO INTERVENSIONISTA

A pesar de los recientes avances en el tratamiento farmacológico de la hipertensión arteria pulmonar (HP), la cirugía sigue siendo el tratamiento de primera elección en los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y mantiene un papel relevante en la hipertensión arterial pulmonar cuando fracasa el tratamiento médico.

Los 2 principales procedimientos intervencionistas en el tratamiento de la HP severa son el trasplante pulmonar, y la septostomía auricular. Cada una de estas técnicas tiene sus indicaciones precisas y en algunos casos pueden, incluso, ser complementarias en el mismo paciente.

► 1. Septostomía auricular
La septostomía auricular se describió por primera vez en 1983. Los Doctores Sandoval, Gaspar y Pulido del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez en México describieron su experiencia en una serie de 15 pacientes con HP severa, obteniendo tras el procedimiento una disminución inmediata de la presión, con un incremento del gasto cardiaco y una mejoría de la clase funcional a medio plazo. La eficacia sólo se conoce mediante estudios en pequeñas series de pacientes y casos comunicados, que suman aproximadamente 120 pacientes.

La técnica consiste en la punción del septo interauricular con una aguja, con posterior dilatación del orificio tras la introducción sucesiva de catéteres con balones de tamaño progresivamente mayor.

La mortalidad inmediata del procedimiento es del 13%, difiriendo según los centros, aunque se ha reducido notablemente en las publicaciones más recientes (5%). La septostomía auricular se debe realizar siempre en centros con experiencia.

La septostomía auricular con balón consiste en realizar un orificio dentro del corazón que produce un cortocircuito derecha-izquierda a nivel de las aurículas. Se trata de un procedimiento paliativo como puente al trasplante pulmonar, que comenzó a realizarse tras observar que los pacientes con HP severa en espera de trasplante pulmonar (TP), que presentaban foramen oval permeable (una enfermedad congénita), presentaban una mayor supervivencia

Las indicaciones para el procedimiento son:

 Pacientes con HP severa en clase III-IV, con síncope recurrente o insuficiencia cardiaca derecha refractarios a tratamiento médico que incluya prostaciclina o análogos a máximas dosis, y tratamiento combinado con algún fármaco VO (inhibidores de los receptores de endotelina o sildenafil).

 Pacientes considerados para trasplante pulmonar, como puente o como terapia paliativa si no existe ninguna otra opción.
Las contraindicaciones por la alta mortalidad asociada son la situación de muerte inminente, la saturación arterial sistémica basal menor del 90% y una hemoglobina menor de 12 g/dl (25).

► 2. Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar (TP) lleva realizándose en pacientes con HP desde principios de los años ochenta. Tanto en Estados Unidos como en Europa, la mayoría de los centros realizan trasplante bipulmonar, con menor incidencia de complicaciones post-operatorias, y un menor número de centros llevan a cabo el cardiopulmonar o unipulmonar. El trasplante cardiopulmonar debería reservarse para aquellos pacientes con cardiopatías congénitas complejas no reparables.

Según el Registro Internacional de Trasplante, la mortalidad del trasplante es mayor en los pacientes con HP que en las otras indicaciones, observándose una supervivencia del 73, 57 y 45% al año, 3 años y 5 años, respectivamente. La diferencia en cuanto a mortalidad precoz en los pacientes con HP es consecuencia de la mayor complejidad quirúrgica, el mayor riesgo de sangrado por la necesidad constante de circulación extracorpórea y de epoprostenol, y la inestabilidad hemodinámica precoz como consecuencia de la disfunción transitoria del ventrículo derecho. Sin embargo, el trasplante es la única opción terapéutica eficaz para el paciente con tratamiento médico máximo y severa limitación funcional.

El momento de indicación del TP es controvertido, ya que el tiempo medio de espera en la lista electiva de receptores es prolongado (dependiendo del país). Debido al mal pronóstico de la enfermedad, iniciar la evaluación del paciente para trasplante puede llevar a la muerte del paciente en lista de espera.

La indicación de trasplante se establece ante el fracaso del tratamiento médico máximo, y el momento de su inclusión activa en el programa de trasplante depende de la valoración conjunta de los criterios pronósticos y de severidad de HP y del tiempo medio de lista de espera en cada momento. En un paciente en clase funcional IV de la NYHA, la indicación de trasplante debe realizarse de forma simultánea al inicio del tratamiento.